Wybory uzupełniające do Młodzieżowej Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle w dniu 24 października 2018 r. 
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres szkoły)
Okręg wyborczy nr…………… 
Protokół  głosowania w okręgu wyborczym 
Głosowanie rozpoczęło się w dniu 24 października 2018 r. o godzinie 8.00 i trwało bez przerwy do godziny 14.00. 
I. Rozliczenie kart  do głosowania.
1.	Liczba uczniów uprawnionych do głosowania (ujętych w spisie uczniów posiadających czynne prawo wyborcze):                                                                                          	  ……………… 
2.	Liczba kart do głosowania otrzymanych przez Komisję Wyborczą:          ..…………… 
3.	Liczba wyborców którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie uczniów 
posiadających czynne prawo wyborcze):                                              	  ……………… 
4.	Liczba nie wykorzystanych kart do głosowania:                                         ……………… 
Uwaga !  Suma liczb z ust. 3 i 4 powinna być równa liczbie  ust.2. Przyczynę ewentualnej różnicy należy wyjaśnić w części III ust. 1
II. Ustalenie wyników głosowania.
5.	Liczba kart do głosowania wyjętych z urny:                                        ……………... 
6.	Liczba kart nieważnych (sporządzonych niezgodnie z ustalonym wzorem lub nie opatrzone pieczęcią szkoły/zespołu szkół):                                                                        ……………… 
7.	Liczba kart ważnych:                                                                        ……………… 
Uwaga !  Liczb z ust. 5 powinna być równa liczbie z ust. 3. Przyczynę ewentualnej różnicy należy wyjaśnić w cz. III ust. 2 
8. Liczba głosów nieważnych: 	……………… 	
9. Liczba głosów ważnych: 	……………… 	
Uwaga !  Suma liczb z ust. 8 i 9 musi być równa liczbie z ust. 7. 
10.	Liczba głosów ważnych oddanych na poszczególnych kandydatów: 
	Nazwisko i Imię *)		   Liczba głosów 
1) ………………………………… 	………………… 	
2) ………………………………… 	………………… 	
3) ………………………………… 	………………… 	
4) ………………………………… 	………………… 	
5) ………………………………… 	………………… 	
	6) ………………………………… 	………………… 

Uwaga !  Suma liczb z ust. 10 musi być równa liczbie z ust. 9. 
11.	W  związku z uzyskaniem  przez kandydatów: 
-	…………………………………………………….; 
-	…………………………………………………….; 
-	…………………………………………………….; 
-	…………………………………………………….., 
z największą liczbą otrzymanych głosów równej liczby głosów **), 
komisja wyborcza w obecności kandydatów przeprowadziła  losowanie, w wyniku  którego 
wskazano osobę, które obejmie mandat radnego:
12.	Do Młodzieżowej Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle wybrany/a został/a ***) : 
	Nazwisko i Imię 	Liczba głosów ważnych 
…………………………………                                           …………… 
III. Uwagi i wyjaśnienia.
1.	Wyjaśnienie przyczyny ewentualnej różnicy między sumą liczb z ust. 3 i 4, a liczbą z ust. 2:
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .............
2.	Wyjaśnienie  przyczyny ewentualnej różnicy między liczbą z ust. 5 a liczbą z ust. 3:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............. 
IV. Przy sporządzaniu protokołu obecni byli: 
Nazwisko i imię członka 
komisji wyborczej: 
	                   Podpis 	
1) ………………………………… 	………………… 	
2) ………………………………… 	………………… 	
3) ………………………………… 	………………… 	
4) ………………………………… 	………………… 	
5) ………………………………… 	………………… 	

…………………………….. 
(pieczęć szkoły/ zespołu szkół)
*) kolejność alfabetyczna,
**) w przypadku braku przesłanek do przeprowadzenia losowania, w celu wskazania osób, które obejmą mandat radnego, wpisać  „-”,
***) liczba wybranych radnych winna odpowiadać liczbie mandatów przypadających na dany okręg wyborczy, ustalonej w załączniku do statutu Młodzieżowej Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle.