Załącznik 
do Zarządzenia Prezydenta 
Miasta Kędzierzyn-Koźle
Nr 836/IPM/2016
z dnia 28 kwietnia 2016 r.

Wniosek
o objęcie Honorowym Patronatem Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle
przedsięwzięć i imprez 

1.	Nazwa podmiotu występującego z wnioskiem o honorowy patronat: 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2.	Nazwa organizowanego przedsięwzięcia, imprezy: ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3.	Termin organizowanego przedsięwzięcia, imprezy: ……………………………………….
4.	Miejsce organizowanego przedsięwzięcia, imprezy: ……………………………………....
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5.	Zasięg terytorialny organizowanego przedsięwzięcia, imprezy:
 Międzynarodowy
 Krajowy
 Powiatowy
 Miejski

6.	Charakter organizowanego przedsięwzięcia, imprezy (np. impreza kulturalna, impreza sportowa, festyn, konkurs): ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………

7.	Cel, założenia oraz przewidywane rezultaty organizowanego przedsięwzięcia, imprezy:
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8.	Liczbowe określenie skali realizowanego przedsięwzięcia, imprezy (liczba uczestników, liczba gości, liczba kibiców, liczba widzów): ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

9.	Informacja o partnerach oraz sponsorach realizowanego przedsięwzięcia, imprezy: 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

10.	Dotychczasowe doświadczenie przy realizacji podobnych przedsięwzięć, imprez: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11.	Określenie oczekiwanej formy wsparcia ze strony Gminy Kędzierzyn-Koźle:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

12.	Osoba kontaktowa, odpowiedzialna za udzielenie informacji w sprawie realizowanego przedsięwzięcia, imprezy (imię i nazwisko, funkcja, tel., adres e-mail):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

    …………………………………….			……...……………………………
        pieczątka organizatora					             podpis osoby upoważnionej

Zatwierdzono / nie zatwierdzono (podać przyczyny)* ………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………...
podpis Prezydenta Miasta lub właściwego 
Zastępcy Prezydenta albo Sekretarza Miasta

* niepotrzebne skreślić