Załącznik Nr 1
do zarządzenia nr 1909/PMKS/2014
Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle

Kędzierzyn-Koźle, dnia ……………………
…………………………..……………………		
(imię i nazwisko dyrektora instytucji, pełna nazwa instytucji)

………………………………………………
                                     (adres)

………………………………………………

WNIOSEK
o dokonanie zmian wpisu w rejestrze instytucji kultury

Na podstawie § 6 ust. 2 - 4 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia                          26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania rejestru instytucji kultury (Dz. U.  z 2012 r., poz. 189), wnoszę o dokonanie zmian wpisu w rejestrze instytucji kultury prowadzonym przez Gminę Kędzierzyn-Koźle.
Do wniosku dołączam dokumenty stanowiące podstawę dokonania zmiany w rejestrze:
1.	……………………………………………………………………………………………………
2.	……………………………………………………………………………………………………
3.	……………………………………………………………………………………………………
4.	……………………………………………………………………………………………………
5.	……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………..
        (pieczęć  i czytelny podpis wnioskodawcy)